Mal by pacient naozaj dostať liek?
Sebastian Rushworth M.D., 14. júna 2022
Nedávno som mal prednášku pre 70 lekárov primárnej starostlivosti tu v Štokholme s názvom "Mal by pacient naozaj dostať liek?". Zdá sa, že prednáška vyvolala u niektorých poslucháčov pomerne veľkú kognitívnu disonanciu, čo vychádza z trochu agresívnej diskusie, ktorá nasledovala po prednáške, čo mi naznačuje, že väčšina z toho, čo som hovoril, boli veci, s ktorými sa doslova nikdy predtým nestretli – ani na žiadnom stupni lekárskej fakulty, ani počas svojej kariéry po skončení lekárskej fakulty. Kognitívna disonancia je dobrá. Je to prvý krok k zmene.
Napadlo mi, že by bolo zaujímavé prepísať túto prednášku ako článok, aby podobnú úroveň kognitívnej disonancie, dúfajme, dosiahlo viac ľudí. Prosím, neváhajte sa o ňu podeliť so všetkými lekármi, ktorých poznáte a o ktorých si myslíte, že by im rozšírený pohľad mohol prospieť. Každopádne, ideme na to.
Predstavme si bežného pacienta. Každý lekár primárnej starostlivosti sa s touto pacientkou alebo s niekým jej veľmi podobným stretáva takmer denne. Má 75 rokov a nadváhu. Pred dvoma rokmi utrpela zlomeninu zápästia a následne jej bola diagnostikovaná osteoporóza. Má vysokú hladinu cholesterolu, ale nikdy nemala infarkt ani inú "kardiovaskulárnu príhodu". Okrem toho má cukrovku 2. typu, chronickú bolesť kolena v dôsledku osteoartrózy a vysoký krvný tlak. Pred niekoľkými rokmi, po smrti manžela, jej bola diagnostikovaná depresia.
Naša pacientka denne užíva sedem liekov:
Alendronát kvôli jej slabým kostiam.
Atorvastatín kvôli vysokej hladine cholesterolu.
Sertralín kvôli depresii.
Metformín kvôli cukrovke 2. typu.
Inzulín, tiež kvôli cukrovke 2. typu.
Paracetamol (Paralen/Panadol a.k.a. acetaminophen) kvôli bolesti kolena.
Enalapril kvôli vysokému krvnému tlaku.
Otázka teda znie, či jej tieto lieky pomáhajú? Na zodpovedanie tejto otázky musíme zvážiť NNT (počet potrebný na liečbu). NNT je počet pacientov, ktorí musia užívať liek, aby jeden pacient dosiahol viditeľný prínos.
V prípade alendronátu je NNT 20, t.j. ak budete liečiť 20 ľudí počas niekoľkých rokov, predídete jednej zlomenine. V prípade atorvastatínu je NNT 200, t. j. musíte liečiť 200 ľudí približne päť rokov, aby ste zabránili jednému infarktu. V prípade sertralínu je NNT 7, čo znamená, že musíte liečiť sedem ľudí, aby ste dosiahli výrazný účinok na depresiu u jedného pacienta. Všimnite si, že to neznamená, že jeden zo siedmich sa vylieči z depresie, znamená to len, že na hodnotiacej stupnici depresie je badateľný rozdiel. V prípade metformínu je NNT 14 – ak budete desať rokov liečiť metformínom 14 diabetikov 2. typu, predídete jednému úmrtiu. V prípade enalaprilu je NNT 70 – ak budete približne päť rokov liečiť 70 ľudí s vysokým krvným tlakom enalaprilom, predídete jednej mozgovej príhode.
V prípade inzulínu však NNT neexistuje, pretože sa nepreukázalo, že by inzulín priniesol nejaký prínos pre akýkoľvek klinicky relevantný výsledok, hoci boli vykonané veľké štúdie, ktoré zahŕňali tisíce pacientov a sledovali ich päť alebo desať rokov. Všimnite si, že tu hovoríme o inzulíne pre diabetikov 2. typu. Pokiaľ ide o cukrovku 1. typu, inzulín je priam zázračný – na preukázanie prínosu nie je potrebné vykonať ani randomizovanú štúdiu. Ľudia s cukrovkou 1. typu pri liečbe inzulínom prakticky vstávajú z mŕtvych. Ale pokiaľ ide o cukrovku 2. typu, neexistuje žiadny prínos, prinajmenšom nie pre žiadne tvrdé výsledky. Jediné, čo inzulín dokázal, je zníženie hladiny cukru v krvi, ale nikdy sa nepreukázalo, že by viedol k nejakému významnému prínosu pre pacientov s diabetom 2. typu.
To isté platí aj pre paracetamolové prípravky. Pokiaľ ide o pacientov s bolesťami kolien v dôsledku osteoartrózy, tento liek neprináša vôbec žiadny úžitok.
Dobre, takže máme sedem liekov a vieme, aké sú ich NNT. Ak pravdepodobnosti prínosu spočítame, dostaneme pravdepodobnosť, že naša 75-ročná žena bude mať nejaký prínos aspoň z jedného z liekov, ktoré užíva. Akú pravdepodobnosť prínosu teda dostaneme? Dostaneme 30%. Len 30%.
To znamená, že existuje 70% pravdepodobnosť, že tejto žene vôbec neprospieva žiadny zo siedmich liekov, ktoré užíva každý deň po celé roky! Ak by ste jej to povedali, povedal by som, že je dosť veľká pravdepodobnosť, že sa rozhodne prestať užívať svoje tabletky.
Sedem liekov denne, každý deň a pravdepodobnosť nulového prínosu dva ku jednej. A to sme ešte nehovorili o škodlivosti. Žiadna z týchto tabletiek totiž nie je inertná. Všetky majú rozsiahle biologické účinky. A všetky môžu spôsobiť škody. Takže každé racionálne rozhodnutie o liečbe musí zahŕňať nielen potenciálny prínos, ale aj potenciálne škody.
Na zisťovanie škodlivosti máme NNH (Number Needed to Harm – Počet potrebný na spôsobenie škody), čo je protiklad NNT. NNH je počet pacientov, ktorí musia dostať liek, aby jeden z nich utrpel škodu. Ako som už povedal, všetky lieky majú rozsiahle biologické účinky, takže neexistuje len jeden NNH – pre každé možné poškodenie existuje NNH. To znamená, že pre každý liek existuje viacero NNH.
Pri našej 75-ročnej žene a jej siedmich liekoch nemáme čas prechádzať NNH pre každý možný vedľajší účinok, takže sa pozrieme len na niektoré a dáme ich vedľa seba s NNT, aby sme získali trochu úplnejší obraz o prínosoch a škodách. Snažil som sa uistiť, že čísla NNH sa vzťahujú na rovnaké časové obdobie ako čísla NNT, pretože inak ide o porovnanie jabĺk s pomarančmi.
Ak to urobíme, dostaneme niečo takéto:
Alendronát. NNT: 20 (zlomeniny). NNH: 200 (ezofagitída), 260 (fibrilácia predsiení), 4000 (osteonekróza)
Atorvastatín. NNT: 200 (infarkt srdca). NNH: 20 (myalgia), 20 (diabetes 2. typu)
Sertralín. NNT: 7 (depresia). NNH: 2 (sexuálne poruchy), 10 (hyponatriémia)
Metformín. NNT: 14 (smrť). NNH: 2 (žalúdočné ťažkosti), 5 (nedostatok B12), 1 000 (laktátová acidóza)
Enalapril. NNT: 70 (mozgová príhoda), 125 (smrť). NNH: hyperkaliémia (10), akútne zlyhanie obličiek (100)
Inzulín. NNT: 0 (žiadny prínos pre klinicky relevantné výsledky). NNH: závažná hypoglykémia (5), zvýšenie telesnej hmotnosti (1)
Paracetamol. NNT: 0 (žiadny prínos pre klinicky relevantné výsledky). NNH: hypertenzia (30), poškodenie pečene (?)
O konkrétnych číslach NNT a NNH je možné polemizovať. Rôzne štúdie ukazujú rôzne veci. A mnohé z týchto čísel pochádzajú zo štúdií realizovaných farmaceutickými spoločnosťami, čo vo všeobecnosti znamená, že riziko určitého vedľajšieho účinku je masívne podhodnotené (ako o tom budeme hovoriť o chvíľu). Nejde o to, aby ste sa upínali na nejaké konkrétne čísla. Ide o to, aby sme ilustrovali, že sa rýchlo dostaneme k veľmi zložitej rovnici, kde v mnohých prípadoch vôbec nie je jasné, či prínosy prevažujú nad škodami.
Vezmime si ako príklad alendronát. Vieme, že znižuje počet zlomenín u starších osteoporotických žien. Ale neznižuje počet hospitalizácií. Jediným rozumným záverom je, že zníženie počtu hospitalizácií, ktoré je pozorované v dôsledku zníženia počtu zlomenín, je vykompenzované zvýšením počtu hospitalizácií v dôsledku mnohých a rôznych vedľajších účinkov. Takže nakoniec jediným spôsobom, ako sa rozhodnúť, či liek užívať alebo nie, je podrobná diskusia s pacientom a jeho rozhodnutie, ktorý súbor rizík by radšej podstúpil.
Hippokrates vraj povedal "primum non nocere", čo v latinčine znamená "najprv neškodiť". V skutočnosti to nepovedal, a nemohol by to povedať, ani keby chcel. Hippokrates bol Grék a nevedel latinsky. Citát pochádza od amerického lekára Worthingtona Hookera z 19. storočia.
Samozrejme, ako lekári všetci vieme, že "najprv neublížiť" je úplne nereálne. Každý zákrok, ktorý robíme, so sebou nesie určitú mieru rizika. Ak by našou hlavnou zásadou bolo nikdy neublížiť, nemohli by sme robiť doslova nič. Rozumnejšia zásada je "robiť niečo len vtedy, ak prínosy jasne prevažujú nad rizikami". Ak vám nie je jasné, že prínosy lieku prevažujú nad škodami, potom ho pacientovi nepodávajte.
To je dobré všeobecné pravidlo, ktorého sa treba držať. Pravdepodobne však nestačí, a to z niekoľkých dôvodov, ktoré si teraz rozoberieme. V roku 2021 bola v časopise JAMA Internal Medicine uverejnená štúdia, ktorej cieľom bolo zistiť, ako dobre lekári odhadujú pravdepodobnosť, že pacient má určité ochorenie. 500 lekárov primárnej starostlivosti v USA bolo požiadaných, aby zvážili rôzne hypotetické scenáre a následne odpovedali, aká je podľa nich pravdepodobnosť ochorenia. Tu je príklad scenára, ktorý mali zvážiť: Pani Smithová, predtým zdravá 35-ročná žena, ktorá fajčí tabak, prichádza s päťdňovou únavou, produktívnym kašľom, zhoršujúcou sa dýchavičnosťou, horúčkami do 38,9°C a zníženými dychovými zvukmi v pravom dolnom poli. Má srdcovú frekvenciu 105, ale inak sú jej vitálne funkcie normálne. Nemá žiadne konkrétne preferencie pre vyšetrenie a chce vašu radu.
Aká je pravdepodobnosť, že pani Smithová má na základe týchto informácií zápal pľúc? ___%
Röntgenová snímka hrudníka pani Smithovej zodpovedá zápalu pľúc. Aká je pravdepodobnosť, že má zápal pľúc? ___%
Röntgenové vyšetrenie hrudníka pani Smithovej je negatívne. Aká je pravdepodobnosť, že má zápal pľúc? ___%
Pokračujte a urobte vlastný odhad v súvislosti s každou z troch otázok. Keď to urobíte, môžete sa pozrieť na tabuľku nižšie a dozviete sa odpovede.
Takže v prípade nášho vyššie uvedeného príkladu zápalu pľúc vidíme, že skutočné počiatočné riziko ochorenia na základe predložených informácií bolo približne 35%. Ak sa potom posunieme ďalej a pozrieme sa na to, čo odpovedali lekári, zistíme, že podľa nich bolo riziko 80–85%. Inými slovami, mysleli si, že pravdepodobnosť zápalu pľúc je viac ako dvakrát vyššia, ako v skutočnosti!
Rovnaký jav bol pozorovaný vo všetkých testovaných klinických scenároch. Lekári dôsledne nadhodnocovali počiatočné riziko a pokračovali v nadhodnocovaní rizika po pozitívnom aj negatívnom výsledku testu. V niektorých prípadoch bol rozdiel medzi skutočnosťou a tým, čo si lekári mysleli, obrovský, pričom lekári nadhodnocovali riziko desaťnásobne a viac.
Čo z toho môžeme vyvodiť? Lekári neustále nadhodnocujú riziko ochorenia.
Podržte si túto myšlienku, pretože sa v krátkosti pozrieme na ďalšiu štúdiu, ktorá bola uverejnená v časopise BMJ Open v roku 2015. Táto štúdia sa snažila urobiť niečo s problémom, ktorý je vlastný štúdiám so statínmi (a vlastne všetkým štúdiám v medicíne), a to, že výsledky, ktoré prinášajú, v podobe percentuálneho absolútneho rizika, percentuálneho relatívneho rizika a NNT, sú také abstraktné, že sú pre pacientov (a teda aj pre lekárov) úplne bezvýznamné. Vieme, že statíny majú NNT 200, ak sa používajú na primárnu prevenciu (na prevenciu infarktu u niekoho, kto má rizikové faktory, ale ešte nemal infarkt), a 40, ak sa používajú na sekundárnu prevenciu (na prevenciu ďalších infarktov u niekoho, kto už prekonal infarkt). Čo však tieto čísla v skutočnosti znamenajú? Sú dobré alebo zlé?
Pacient chce v skutočnosti vedieť: "O koľko dlhšie budem žiť, ak budem užívať tento liek?" Výskumníci teda zozbierali údaje zo všetkých veľkých randomizovaných štúdií statínov a na základe poskytnutých kriviek prežitia odhadli, o koľko dlhšie pacienti v skutočnosti žijú. K týmto výsledkom dospeli:
Tu sú zahrnuté všetky veľké statínové štúdie. Zaujímavé je pozrieť sa na NNT a potom ho porovnať s číslom napravo od neho, ktoré udáva, o koľko dlhšie pacienti v priemere skutočne žili. Takže v prípade štúdie ALLHAT, ak si zoberieme najvyšší príklad, máme NNT (pre primárnu prevenciu) 250, čo znamená odklad úmrtia o 4,96... no, 4,96 čo?
Je to roky? Nie. Je to o mesiace? Nie! Pacienti v statínovej skupine žili o 4,96 dňa dlhšie ako pacienti v placebovej skupine. To je to, čo NNT 250 znamená v reálnom vyjadrení.
Pozrime sa radšej na štúdiu 4S, ktorá bola uverejnená v roku 1994 a je to štúdia so statínmi, ktorá priniesla najlepšie výsledky zo všetkých štúdií so statínmi vôbec. Je to štúdia, ktorá iniciovala obrovský boom v predpisovaní statínov, ktorý pozorujeme dodnes. V štúdii 4S je NNT (pre sekundárnu prevenciu) 27,8. Teda inými slovami, jeden z 27,8 pacientov mal z liečby prospech. Čo to však v skutočnosti znamená z hľadiska predĺženia života? Znamená to 27 dní. Nie je to také pôsobivé, ako by ste si mysleli, však? Keď výskumníci dali dokopy všetky údaje zo všetkých štúdií, aby získali celkový priemer, zistili, že keď sa statíny používajú na primárnu prevenciu, predlžujú život o 3 dni. Keď sa používajú na sekundárnu prevenciu, predlžujú život o 4 dni.
Viem si predstaviť dosť veľa pacientov, ktorí odmietnu ponuku statínu, ak vedia, že im v priemere predĺži život len o niekoľko dní. Účelom uvedenia tejto štúdie bolo ilustrovať nasledujúcu všeobecnú myšlienku: Lekári neustále preceňujú prínos liekov, ktoré predpisujú. Túto myšlienku si zapamätajte, keď sa budeme venovať tretej štúdii.
Táto bola uverejnená v časopise The Lancet Healthy Longevity v roku 2021. Porovnávala mieru výskytu závažných vedľajších účinkov pozorovaných v randomizovaných štúdiách s mierou výskytu v reálnom svete. Ak nám randomizované štúdie poskytujú dobré informácie o tom, čo môžeme očakávať v realite, potom by miera závažných vedľajších účinkov v štúdiách mala byť rovnaká ako miera pozorovaná v skutočnosti. To však výskumníci nezistili. Zistili, že závažné vedľajšie účinky sú v realite trikrát až štyrikrát častejšie ako v randomizovaných štúdiách! Tri až štyrikrát!
Ako je to možné? Je dôležité si uvedomiť, že randomizované štúdie financujú a riadia farmaceutické spoločnosti a tie chcú svoje lieky predávať, takže urobia všetko pre to, aby sa vedľajšie účinky javili ako čo najzriedkavejšie. Prečo je to problém? Pretože práve randomizované štúdie lekári väčšinou používajú ako základ na určenie toho, či je liek bezpečný a či ho môžu pacientovi podať alebo nie.
Čo teda môžeme zo štúdie vyvodiť? Lekári neustále podceňujú vedľajšie účinky liekov. Dobre, takže máme tri závery, ktoré nás všetky smerujú rovnakým smerom:
Lekári neustále nadhodnocujú riziko ochorenia.
Lekári dôsledne nadhodnocujú prínos liekov.
Lekári neustále podceňujú škodlivosť liekov.
K čomu to vedie? K masívnemu nadmernému predpisovaniu liekov. Peter Gotzche, zakladajúci člen Cochrane Collaboration a bývalý riaditeľ Nordic Cochrane Center, odhadol, že lieky na predpis sú v súčasnosti treťou najčastejšou príčinou úmrtí v západnom svete, hneď po srdcových chorobách a rakovine.
To by samo o sebe malo viesť k obrovskej pokore všetkých lekárov k predpisovaniu liekov. Malo by nás to prinútiť k oveľa väčšej opatrnosti vždy, keď uvažujeme o predpísaní lieku pacientovi. Dobre, takže sme identifikovali problém. Príčin tohto problému je veľa a sú zložité, preto uvediem len jednu, s ktorou každý z nás ako lekárov môže skutočne niečo urobiť – priemyselne sponzorované jedlá.
V auguste 2016 bola v časopise JAMA Internal Medicine uverejnená štúdia, ktorej cieľom bolo odhadnúť, do akej miery sú lekári ovplyvnení účasťou na obedoch sponzorovaných farma priemyslom, ktoré majú často podobu prednášky o konkrétnom lieku prednesenej predajcom farmaceutickej spoločnosti, pri ktorej má lekár sedieť a počúvať ju výmenou za to, že dostane jedlo zadarmo. Jedlá sponzorované priemyslom sú veľmi časté. Väčšina lekárov sa pravdepodobne zúčastňuje aspoň na niekoľkých z nich ročne a mnohí sa zúčastňujú na oveľa väčšom počte.
Ako sa hovorí, "neexistuje nič také ako obed zadarmo". Farmaceutické spoločnosti nie sú charitatívne organizácie, ktorých cieľom je udržať lekárov pri živote, aby nezomreli hladom. Ak vynakladajú obrovské sumy peňazí na sponzorované jedlá, je to preto, lebo sú si sakramentsky isté, že to zvyšuje predaj ich liekov, a tým aj ich zisky. V štúdii sa teda v každom prípade snažili odhadnúť, do akej miery ovplyvňujú jedlá sponzorované priemyslom vzorce predpisovania liekov lekármi, a to porovnaním účasti na takýchto jedlách s neskorším správaním pri predpisovaní liekov. Zistilo sa toto:
Skúmali štyri rôzne lieky. Ako je podľa mňa z tabuliek zrejmé, účasť na jedlách sponzorovaných priemyslom zvýšila predpisovanie lieku, ktorého sa jedlo týkalo, a čím viac takýchto jedál lekár absolvoval, tým častejšie predpisoval daný liek. Účelom týchto jedál nie je vzdelávať nás alebo robiť z nás lepších lekárov. Je to naopak – účelom je prinútiť nás plniť príkazy konkrétnej spoločnosti zameranej na zisk. A funguje to.
Ak ste lekár a myslíte si, že vás účasť na obedoch sponzorovaných priemyslom neovplyvňuje, potom ste veľmi naivní. Čím viac jedál sponzorovaných priemyslom sa zúčastňujeme, tým horšími lekármi sa stávame.
Lekári vo všeobecnosti masívne podceňujú mieru, do akej sú ich myšlienky, presvedčenia a názory ovplyvňované farmaceutickým priemyslom. Radi si myslíme, že sa opierame o dôkazy. Pravdou však je, že väčšina toho, čo si myslíme, že vieme, nie je založená na spoľahlivých vedeckých poznatkoch, ale na propagande farmaceutického priemyslu, čo rýchlo pochopí každý, kto si začne podrobne prechádzať štúdie sám. V tejto súvislosti dôrazne odporúčam prečítať si tieto tri knihy, ktoré napísali lekári, aby ste získali prehľad o rozsahu problému, ktorému čelíme vo vzťahu k farmaceutickému priemyslu.
Bad Pharma od Dr. Bena Goldacra
Doctoring data od Dr. Malcolma Kendricka
Smrtiace lieky a organizovaný zločin od Dr. Petra Gotzscheho
Existuje jedna veľmi jednoduchá vec, ktorú môže urobiť každý lekár, aby sa aspoň čiastočne oslobodil od náporu propagandy farmaceutických spoločností, a to je odmietnuť účasť na obedoch sponzorovaných farmaceutickým priemyslom a na všetkých ostatných formách "vzdelávania" sponzorovaného farmaceutickým priemyslom. Stačí povedať nie. Dobre, takže to je číslo jedna: odmietnuť účasť na obedoch sponzorovaných priemyslom.
Čo ešte môžete ako lekár urobiť? Nuž, niečo, čo sa kedysi považovalo za štandard, ale v posledných desaťročiach sa dostalo do úzadia, je nikdy nemať pacienta, ktorý by užíval viac ako päť liekov súčasne. Pri liekoch, rovnako ako pri všetkom ostatnom, platí, že čím viac ich pridávate, tým menší úžitok (a viac škody) prináša každý ďalší liek. Preto sa snažte, aby pacient súčasne užíval najviac päť liekov. Ak chcete pridať šiesty, potom ich všetky zoraďte a zbavte sa toho, ktorý považujete za najmenej dôležitý. S najväčšou pravdepodobnosťou šiesty najmenej dôležitý liek v zozname šiestich liekov aj tak neprinesie pacientovi nič užitočné, len zvýši riziko jeho poškodenia. Dobre, takže to je číslo dva: snažte sa vyhnúť tomu, aby vaši pacienti užívali viac ako päť liekov súčasne.
Číslo tri: raz ročne si s pacientom prejdite jeho zoznam liekov a zbavte sa všetkého, čo jednoznačne neprináša úžitok. Ako vie každý lekár, je bežné, že pacienti zostávajú na liekoch celé roky, hoci pôvodný dôvod, prečo im bol liek nasadený, sa už dávno vyriešil. Pacient si často nepamätá, prečo mu bol liek vôbec nasadený, ale poslušne ho užíva ďalej. Zoznamy liekov si vyžadujú pravidelné orezávanie, inak sa s pribúdajúcimi rokmi čoraz viac rozširujú, čo je jeden z dôvodov, prečo toľko starších ľudí užíva 15 a viac liekov súčasne.
Číslo štyri: predpisujte lieky len vtedy, ak ich prínos jednoznačne prevažuje nad škodlivosťou. To by malo byť samozrejmé, ale vyžaduje si to hlboké znalosti o veľkosti potenciálneho prínosu aj potenciálnej škody, ktoré, žiaľ, väčšine lekárov chýbajú. A to, čo si myslia, že vedia, je často nesprávne, pretože je založené viac na farmaceutickej propagande ako na skutočnej vede.
Jediný spôsob, ako to ako lekár môžete obísť, je začať si robiť poriadok a preniknúť do tajov vedeckých štúdií. Urobte to pri desiatich liekoch, ktoré predpisujete najčastejšie, aby ste boli odborníkom na týchto desať liekov, a už ste urobili veľa. Ak sa vás pacient opýta na pravdepodobnosť prínosu a pravdepodobnosť poškodenia, mali by ste byť schopní správne odpovedať na túto otázku, aspoň v prípade desiatich liekov, ktoré používate najčastejšie. Vyžaduje si to počiatočnú investíciu času, ale počas zvyšku vašej kariéry sa to vašim pacientom masívne vráti. Dobre, takže to bolo číslo štyri: predpisujte liek len vtedy, ak jeho prínos jasne prevažuje nad škodlivosťou.
Tu je číslo päť: uprednostnite zmenu životného štýlu. Väčšina chorôb, ktorými sa lekári zaoberajú najviac, je spôsobená zlým životným štýlom. A väčšinu z nich možno napraviť prechodom na správny životný štýl, ktorý vždy prinesie väčší úžitok ako akýkoľvek liek, pričom riziko poškodenia je menšie. Lekári môžu so svojimi pacientmi veľa dosiahnuť jednoduchým tréningom životného štýlu. Ako príklad uvedieme kliniku primárnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve, ktorá sa rozhodla vyskúšať nasadiť svojim pacientom s diabetom 2. typu ketogénnu diétu, pretože lieky, ktoré používali, zjavne neprinášali pacientom zlepšenie. Výsledky svojho šesťročného sledovania uverejnili v časopise BMJ Nutrition, Prevention, and Health v roku 2020.
Počas šiestich rokov sa u pacientov, ktorí dodržiavali ketogénnu diétu, znížil medián HbA1c* (ukazovateľ priemernej hladiny cukru v krvi za niekoľko predchádzajúcich mesiacov) zo 66 na 48. Za normálnych okolností by to bolo neslýchané. HbA1c sa u diabetika 2. typu časom neznižuje. Zvyšuje sa. V tomto prípade bol však na konci šesťročného obdobia oveľa lepší ako na začiatku. To isté platí aj pre telesnú hmotnosť. Normálne sa časom zvyšuje. Tu sa však medián znížil z 99 kg na 91 kg. A okrem toho medián systolického krvného tlaku klesol zo 152 na 141.
*Glykovaný hemoglobín je forma hemoglobínu, ktorá je chemicky spojená s cukrom. Väčšina monosacharidov vrátane glukózy, galaktózy a fruktózy sa spontánne spája s hemoglobínom, ak sa nachádzajú v krvnom obehu človeka.
To všetko len vďaka jednoduchému zásahu do stravy. Vďaka zlepšeniu všetkých zdravotných ukazovateľov mohli pacienti vysadiť množstvo liekov. To znamenalo, že po šiestich rokoch klinika vynakladala na antidiabetické lieky menej ako polovicu peňazí ako ostatné kliniky primárnej starostlivosti v regióne.
Ako ďalší príklad jednoduchého zásahu do životného štýlu možno uviesť randomizovanú štúdiu uverejnenú v časopise BMJ v roku 2021, ktorá sa uskutočnila v domovoch dôchodcov v Austrálii a v ktorej sa zistilo, že strava s vysokým obsahom bielkovín má na riziko zlomenín rovnaký účinok ako pri použití bisfosfonátov.
Ak sa Vám tento preklad páčil a viete o niekom, koho by mohol zaujať, s kľudným svedomím ho prepošlite komukoľvek vo svojom zozname spriaznených duší…Jednoduchými intervenciami v oblasti životného štýlu sa dá dosiahnuť obrovský pokrok, a keďže sú oveľa menej rizikové ako lieky a skutočne liečia základný problém, a nie len naň dávajú náplasť, mali by byť primárnou intervenciou, ktorú používame vždy, keď je to možné. Lieky by sme mali vnímať ako doplnok k intervenciám v oblasti životného štýlu. Nemalo by to byť naopak. Dobre, to bol môj piaty a posledný bod. Týchto päť bodov tu ešte raz zopakujem. Toto je päť vecí, ktoré môžete ako lekár urobiť v situácii, v ktorej sa v súčasnosti nachádzame a v ktorej sú lieky na predpis tretím najväčším zabijakom v západnom svete:
Odmietnite sa zúčastňovať na obedoch sponzorovaných priemyslom a na inom "vzdelávaní" sponzorovanom priemyslom.
Snažte sa vyhnúť tomu, aby vaši pacienti užívali viac ako päť liekov súčasne.
Raz ročne s pacientom prejdite jeho zoznam liekov a zbavte sa všetkého, čo mu jednoznačne neprináša úžitok.
Predpisujte liek len vtedy, ak prínosy jasne prevažujú nad škodlivosťou.
Uprednostnite zmeny životného štýlu.