Prečo sú nemocnice také smrtiace a ako to môžeme napraviť?
A MIDWESTERN DOCTOR, 25. novembra 2024
Keďže už nemám čas odpovedať na všetku korešpondenciu, na ktorú chcem reagovať, začal som robiť mesačné otvorené vlákna, v ktorých som sa mohol sústrediť na riešenie zostávajúcich otázok, ktoré sa nahromadili za posledný mesiac, a každé otvorené vlákno som označil témou, o ktorej som chcel napísať, ale nemal som pocit, že si zaslúži vlastný článok.
V tomto mesačnom otvorenom vlákne sa podelím o svoje myšlienky na otázku, ktorú mi mnohí položili, odkedy Trump a RFK Jr. vyhrali voľby a vytvorilo sa skutočné okno na zmenu politiky zdravotníctva v Amerike – čo by sa dalo urobiť pre zvýšenie miery prežitia v našich nemocniciach a ako môžete ochrániť blízkeho človeka, ktorý je hospitalizovaný?
Táto otázka je zasa odrazom triezveho poznania, ktoré mnohí mali počas celého COVIDu-19 – to, že čomu mnohí z nás verili o našich nemocniciach, bolo úplne nesprávne a namiesto toho, aby nemocnice pacientom pomáhali, fungovali v skutočnosti ako montážne linky, ktoré spúšťali katastrofálne protokoly (napr. remdesivir), odopierali pacientom prístup k ich blízkym a odmietali používať alternatívne liečby (napr. ivermektín), aj keď sa vedelo, že pacienti inak zomrú.
Napríklad počas COVIDu-19 si jedna zdravotná sestra, ktorá bola pridelená do newyorskej nemocnice s jedným z najvyšších počtov úmrtí v krajine, uvedomila, že v celej nemocnici sa deje niečo veľmi zlé, a rozhodla sa tajne nahrávať svojich kolegov a stať sa whistleblowerkou.
V rámci jej svedectva bola jedna konkrétna nahrávka, ktorú urobila, obzvlášť poučná, pretože lekár dokonale ilustroval nefunkčnú mentalitu, ktorá zamorila náš zdravotnícky systém, keď vyhlásil, že nie je ochotný vyskúšať žiadnu alternatívnu liečbu (ktorá mala nejaké dôkazy) pre pacientov, o ktorých vedel, že inak zomrú.
Do veľkej miery to bolo spôsobené sériou štandardizovaných liečebných protokolov vytvorených pre COVID-19, ktoré silne finančne stimulovali remdesivir a potom starostlivosť na ventilátore a zároveň sa vyhýbali účinnej nepatentovanej liečbe COVIDu-19. Napriek tomu, že remdesivir v skutočnosti zvyšoval úmrtnosť na COVID-19, správcovia nemocníc stále tlačili na svojich lekárov, aby ho používali (a mstili sa tým, ktorí nedodržiavali protokoly NIH COVID), pretože ich k tomu silno motivovali finančné stimuly.
Poznámka: komisia NIH pre liečbu COVID naďalej stanovovala remdesivir ako štandardnú liečbu COVIDu-19 a zakazovala alternatívne terapie (napr. ivermektín), aj keď sa nahromadilo množstvo dôkazov, ktoré hovorili proti nemu. Bolo to spôsobené tým, že Anthony Fauci vymenoval výbor a vybral predsedov, ktorí mali priame finančné väzby na výrobcu remdesiviru – čo je bohužiaľ problém, ktorý platí aj pre mnohé iné výbory, ktoré vytvárajú usmernenia, ktoré diktujú lekársku starostlivosť v Spojených štátoch (napr. v predchádzajúcom článku som ukázal, ako boli autormi amerických usmernení pre cholesterol osoby, ktoré brali peniaze od výrobcov statínov, a že závery, ku ktorým tieto výbory dospeli, boli presne opačné ako závery nezávislého výboru, ktorý vyhodnocoval tie isté údaje).
Celkovo pozoruhodnou ilustráciou tejto korupcie bola skutočnosť, že rodiny nakoniec začali žalovať nemocnice, aby povolili použitie ivermektínu pre príbuzného, ktorý mal zomrieť po tom, ako bol podrobený Fauciho nemocničným protokolom COVID. Pozoruhodné je, že keďže v hre bolo veľa peňazí, nemocnice sa rozhodli bojovať proti týmto žalobám na súde, namiesto toho, aby pacientom jednoducho podali ivermektín. Z 80 žalôb podaných právnikom Ralphom Lorigom sa v 40 prípadoch sudca postavil na stranu rodiny a v 40 prípadoch na stranu nemocnice, pričom v 40 prípadoch, keď pacienti dostali ivermektín, 38 z nich prežilo, zatiaľ čo zo 40 pacientov, ktorí ho nedostali, prežili 2 – v podstate sa žaloba na nemocnicu stala pravdepodobne najúčinnejším lekárskym zásahom v histórii. Namiesto toho, aby nemocnice zamerané na zisk vzali tieto údaje do úvahy, spojili sa a vytvorili účinný aparát na zamietnutie ďalších žalôb. Keďže som očakával, že sa niečo také stane, krátko pred pandémiou som zaviedol plán na domácu liečbu ľudí (napr. zaobstaraním vysokovýkonných koncentračných kyslíkových prístrojov s neinvazívnou ventiláciou) a následne som mal vo svojom najbližšom okolí množstvo ľudí, ktorých sme úspešne liečili doma a o ktorých som si takmer istý, že vzhľadom na ich stav by boli okamžite hospitalizovaní a v nemocnici by pravdepodobne zomreli.
Poznámka: tento prístup vychádzal zo skutočnosti, že pred COVIDom sme mali ďalších pacientov, ktorí si podľa nášho názoru zaslúžili hospitalizáciu, ale zároveň sme očakávali, že po prijatí budú zaradení do paliatívnej starostlivosti, takže sme sa naučili, ako poskytovať značnú časť starostlivosti, ktorú by ste dostali v nemocnici, doma, spolu s integratívnymi terapiami, ktoré s vysokou pravdepodobnosťou skutočne pomáhali pacientom zotaviť sa.
Rovnako som počas celej pandémie počul aj viac príbehov, než dokážem spočítať, keď príbuzný pacientovi v nemocnici prepašoval „neschválenú“ terapiu, ktorá mu následne zachránila život, a niekoľko prípadov, keď lekár, ktorého hospitalizovali, musel zmeniť vlastnú liečbu (kým boli sestry preč), pretože nikto nechcel počúvať racionalizáciu, ktorú poskytol na optimalizáciu starostlivosti. Žiaľ, hoci je to dosť deprimujúce, je to len ilustrácia niekoľkých toxickejších trendov, ktoré ovládli medicínu.
Redukcionistická realita
Vždy, keď sa niečo deje, existujú dva aspekty – konkrétne premenné situácie a nehmotný proces, ktorý existuje medzi týmito premennými. Moderná veda a akademická obec sa zvyčajne sústreďujú na kontrolu a optimalizáciu konkrétnych premenných, zatiaľ čo podstata javu a jeho väčší celok sa odsúva nabok. Na druhej strane tí, ktorí napriek tomu dokážu dosiahnuť zručnosti v týchto nehmotných oblastiach, nakoniec vyniknú vo svojich oblastiach a dostanú sa na vrchol, pretože len málokto sa môže naučiť umeniu v rámci redukcionistického systému, ktorý aktívne pôsobí proti tomu, aby niekto tieto schopnosti rozvíjal.
V medicíne túto dichotómiu ilustruje kontrast medzi algoritmickou verziou medicíny (kde sú lekári vyškolení na rýchle vykonávanie presných protokolov pre každého pacienta) a umením medicíny, kde lekári neustále spochybňujú každý aspekt starostlivosti o pacienta a venujú čas vypracovaniu plánu, ktorý má pre pacienta zmysel, a podpore každého z nehmotných aspektov vzťahu medzi lekárom a pacientom, ktoré často prinášajú uzdravenie.
Žiaľ, s pribúdajúcimi rokmi sa lekárske vzdelávanie čoraz viac posúva od učenia lekárov, ako liečiť pacientov, k nasledovaniu liečebných smerníc, ktoré od nich očakávajú ich firemní zamestnávatelia, a nie k nezávislým lekárom, ktorých klinické názory si nemocnice, v ktorých pracovali, cenili.
Súčasne s tým sa v Amerike zvýšili náklady na zdravotnú starostlivosť
Poznámka: výdavky na zdravotnú starostlivosť na začiatku 20. storočia predstavovali 0,25% HDP, v roku 1933 dosiahli 1%, počas druhej svetovej vojny klesli na 0,38% a v roku 1961 sa vrátili na 1%, kým zaznamenali raketový nárast, ktorý zaznamenali v posledných desaťročiach.
Najpozoruhodnejšie je, že napriek tomu, že Spojené štáty vynakladajú na zdravotnú starostlivosť 2 až 4-násobne viac prostriedkov ako ostatné bohaté krajiny, majú najhoršie výsledky v oblasti zdravotnej starostlivosti spomedzi bohatých krajín (čo je podrobne uvedené v týchto grafoch). Dovolím si tvrdiť, že je to dôsledok toho, že naše výdavky na zdravotnú starostlivosť uprednostňujú to, čo chcú korporácie, a nie to, čo prináša účinnú zdravotnú starostlivosť. Žiaľ, ako som ukázal v tomto článku, všadeprítomná korupcia sa usadila na ministerstve zdravotníctva a sociálnych služieb a v našich zdravotníckych úradoch.
Keďže tento nákladný trend nie je možné ignorovať, boli predložené rôzne návrhy na jeho riešenie. Nanešťastie, všetky vznikli na základe tej istej mentality, ktorá tento problém zrodila, a tým ho ešte zhoršila (napr. vytváranie ďalších regulácií na „zlepšenie“ zdravotnej starostlivosti, ale tieto regulácie vytvárali byrokrati, ktorí nerozumeli realite zdravotnej starostlivosti, a formovali ich lobisti korporácií, ktorým išlo len o zisk).
Hospodárske stimuly
V medicíne je jedným z najspoľahlivejších prostriedkov, ktorými vláda mení správanie zdravotníckeho systému, finančná motivácia správania, ktoré chce (napr. nasadenie pacientov na remdesivir a potom na ventilátory), pretože lekári a najmä zdravotnícki pracovníci budú uprednostňovať akékoľvek usmernenia bez ohľadu na to, čo je v najlepšom záujme ich pacienta.
Kľúčovým aspektom tohto procesu je skóre kvality nemocníc hodnotené na základe kvality starostlivosti, ktorú poskytujú pacientom (napr. aké percento centrálnych liniek sa infikuje). Niektoré z týchto ukazovateľov sú zasa užitočné, ale mnohé iné nie (napr. aké percento pacientov očkujete). Je to nešťastné, pretože sadzby, za ktoré Medicare prepláca nemocniciam (a potom často aj iným poisťovniam), sa stanovujú podľa toho, ako dobre tieto metriky plnia, takže v dôsledku toho budú administrátori robiť všetko pre to, aby nemocnice tieto metriky plnili.
Poznámka: mnohé z toho je sprostredkované prostredníctvom JHACO. Táto nezisková organizácia hodnotí kvalitu starostlivosti, ktorú nemocnice poskytujú, a preto ich správcovia vynakladajú veľké úsilie na to, aby sa JHACO zapáčili.
Po 40. roku života sa suma peňazí vynaložených na zdravotnú starostlivosť exponenciálne zvyšuje, pričom 22% všetkých výdavkov na zdravotnú starostlivosť (a 26% všetkých výdavkov Medicare) sa vynakladá v poslednom roku života. Keďže vždy hrozilo, že Medicare zbankrotuje, znižovanie týchto výdavkov je už dlho cieľom byrokratov v oblasti zdravotníctva (pokiaľ viem, začalo sa to v roku 1979, ale skutočne sa to rozbehlo až s Obamacare).
Poznámka: mnohí moji kolegovia sa domnievajú, že za tento posun je zodpovedný Ezekiel Emanuel, onkológ a lekársky etik, ktorý bol jedným z hlavných architektov Obamacare (v tom čase čelil mnohým obvineniam z presadzovania „panelov smrti“, ktoré by odmietali nákladnú starostlivosť ľuďom na konci života) a neskôr bol zaradený do Bidenovho poradného výboru pre COVID-19.
Keďže každý deň, počas ktorého si niekoho necháte v americkej nemocnici, stojí 2,883 dolárov ( v Kalifornii až 4,181 dolárov) a zaťažuje obmedzené personálne zdroje, skrátenie hospitalizácie bolo pre byrokratov v zdravotníctve vždy rozhodujúcim kritériom. To sa zasa podarilo dosiahnuť takými prístupmi, ako napr.:
zavedenie pevne stanoveného poplatku za prijatie pacienta, a nie poplatku závislého od počtu dní pobytu v nemocnici (čo vyžaduje, aby nemocnice znášali (platili) náklady za dlhší pobyt v nemocnici).
akreditácia JHACO aj Medicare pre nemocnice s kritickým prístupom (ktorým Medicare platí viac) by mala byť podmienená priemernou dĺžkou hospitalizácie 96 hodín alebo menej (pretože viac znamená „horšiu starostlivosť“).
Nemocnice preto robia všetko pre to, aby skrátili dĺžku pobytu. Patrí sem aj silný nátlak na lekárov, aby skracovali dĺžku pobytu, a to prostredníctvom finančných stimulov za to, že tak robia, ako aj pokarhaním lekárov, ktorých pacienti zostávajú príliš dlho (napr. mnohé nemocnice majú výbory, ktoré identifikujú „nadmernú“ dĺžku pobytu a potom hecujú dohliadajúceho lekára a vyžadujú od neho, aby okamžite poskytol presvedčivé zdôvodnenie, prečo pacienta neprepustili).
Poznámka: ďalším závažným problémom je, že lekári na pohotovosti majú veľmi rozdielne kritériá na to, koho prijmú do nemocnice (napr. niektorí prijímajú pacientov, ktorí nie sú veľmi chorí, aby sa vyhli zodpovednosti, zatiaľ čo iní prijímajú len ľudí, ktorí skutočne potrebujú nemocničnú starostlivosť). To vytvára značný problém na strane nemocnice, pretože to zaťažuje obmedzené nemocničné zdroje (tým, že sa plnia lôžka – preto chcú nemocnice lôžka čo najrýchlejšie vyprázdniť) a pretože to dáva poistným programom nereálne očakávania, ako dlho budú pacienti potrebovať nemocničnú starostlivosť, pretože sa porovnávajú menej a viac závažné prejavy tej istej choroby.
Čas na uzdravenie
Vždy, keď sa v medicíne vyskytne problém, byrokratická tendencia je nájsť spôsob, ako mikromenežovať konkrétne premenné na úkor nehmotných aspektov starostlivosti o pacienta. Takmer všetky protokoly, v ktorých sú lekári vyškolení (a ktoré majú zlepšiť kvalitu lekárskej starostlivosti), majú tendenciu odsúvať nehmotné aspekty na vedľajšiu koľaj – do takej miery, že lekárov často penalizujú, ak sa od protokolov odchýlia.
Jednou z oblastí, kde je to obzvlášť problematické, je dávkovanie, pretože rôzni pacienti jednoducho potrebujú rôzne dávky tej istej liečby. Takmer pri všetkých terapiách existuje určitá dávka, pri ktorej väčšina pacientov začne mať z terapie prospech, a iná, pri ktorej sa začne prejavovať toxicita.
Dávky sa zase zvyčajne vyberajú podľa toho, čo je uprostred týchto dvoch hodnôt (terapeutický index). Problémom je, že keďže existujú veľké rozdiely v citlivosti pacientov na zásahy, to, čo môže byť terapeutická dávka pre jedného pacienta, môže byť naopak toxické pre iného. Keďže štandardizovaný lekársky systém nemôže fungovať bez štandardizovaných dávok, používajú sa dávky, ktoré často poškodzujú citlivejších členov populácie.
Poznámka: o umení dávkovania a metódach, ktoré používame na určenie správnej dávky pre pacientov, sa ďalej píše tu.
Napríklad prakticky každý systém prírodnej medicíny uznáva, že „slabí“ pacienti zvyčajne neznášajú vyššie dávky a ich správna liečba si vyžaduje namiesto toho používanie nižších dávok počas dlhšieho obdobia. Nanešťastie, keďže nemocnice „musia“ pacientov rýchlo dostať von, používajú sa namiesto toho vyššie dávky, čo spôsobuje, že tí so silnejšou konštitúciou (ktorí terapie znášajú) sa rýchlo zotavujú. Naopak, keď sa tieto rýchle protokoly (ktoré sú určené na dosiahnutie rýchleho prepustenia) použijú na slabších pacientov, tí na ne nereagujú dobre, a keď sa tak stane, ich rodinným príslušníkom sa často povie: „Pre pacienta sa nedá nič urobiť“. Vyvíja sa na nich nátlak, aby ich poslali na paliatívnu starostlivosť (napr. morfium) alebo ich poslali do hospicu (napr. im povedia, že „bezvedomý“ člen rodiny sa nikdy nemôže zotaviť a nechcel by takto žiť).
Domnievame sa, že toto nevhodné dávkovanie je hlavnou príčinou zbytočných úmrtí v nemocniciach a že mnohé „terminálne“ prípady by sa mohli zotaviť pri pomalšej liečbe.
Napríklad u pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca sa často stretávame so scenárom, že sa vykonáva agresívny diuretický režim, aby sa z ich tela dostalo nadmerné množstvo tekutín. U silnejších pacientov to funguje a môžete ich dostať von v priebehu 2–3 dní, ale u slabších pacientov to môže spustiť rôzne závažné komplikácie (napr. nízka hladina sodíka v krvi alebo zlyhanie obličiek). Dobré výsledky sa dajú dosiahnuť len pri 4–5-dňovej hospitalizácii a šetrnom, dobre nastavenom protokole diurézy (vypúšťania tekutín).
Poznámka: podobný problém sa vyskytol počas COVIDu s predčasným odpojením pacientov od ventilátorov.
Kvôli týmto ekonomickým stimulom sa nemocnice stali veľmi efektívnymi v posúvaní pacientov v rámci paliatívnej starostlivosti a nemocničná starostlivosť sa často mení na darwinovskú situáciu, keď ak ste sa nezotavili do 3 až 4 dní, ste „vybraní“ na odchod.
Nemocnice sú tak motivované „liečiť“ pacientov štandardizovaným protokolom namiesto toho, aby sa zlepšili. Mnohé veci, ktoré je potrebné urobiť na zlepšenie výsledkov pacientov, sa jednoducho nerobia a zdroje sa nevhodne presmerujú.
Napríklad nemocnice bežne investujú do sociálnych pracovníkov, pretože tí pomáhajú zabezpečiť, aby pacienti mohli byť prepustení (napr. nátlakom). Naopak, zdravotných sestier je v nemocniciach taký nedostatok, že často majú čas len na to, aby pacientom zmerali životné funkcie a podali im tabletky, ktoré im nariadil lekár, namiesto toho, aby každého pacienta každých niekoľko hodín vyšetrili alebo si uvedomili, čo s ním práve prebieha (čo je často kriticky dôležité pre pozitívne zdravotné výsledky). V skutočnosti by mali pacientov vyhodnocovať každé 2 až 3 hodiny.
Z tohto dôvodu, ak by sa vynaložilo o niečo viac peňazí na to, aby bolo na každom poschodí o 1–2 sestry viac, bol by to relatívne lacný spôsob, ako výrazne zlepšiť výsledky pacientov. Naopak, domnievame sa, že snaha o rýchle prepustenie pacientov z nemocníc (napr. pomocou sociálnych pracovníkov) je v konečnom dôsledku pre zdravotnícky systém dosť nákladná, pretože keď sú pacienti odoslaní z nemocnice bez toho, aby sa ich zdravotný stav riadne obnovil, často budú opätovne prijatí mnohokrát.
Stručne povedané, súčasné kritériá na prepustenie boli vytvorené s cieľom „ušetriť“ peniaze tým, že sa pacienti rýchlo dostanú z nemocnice (napr. tým, že sa pošlú do domova dôchodcov, keď ešte nie sú úplne zotavení). V skutočnosti však, keďže „nehmotná“ časť procesu uzdravovania bola v procese vyškrtnutá, je to v skutočnosti pre všetkých zúčastnených oveľa drahšie, pretože títo pacienti sú neskôr často opätovne prijímaní (najmä preto, že viacnásobné hospitalizácie často vedú k fatálnemu zhoršeniu stavu pacientov).
Poznámka: na rozdiel od toho je zrýchlený pobyt v nemocnici oveľa menším problémom pre pooperačných pacientov, pretože chirurgovia sú finančne penalizovaní mierou úmrtnosti svojich pacientov do 30 dní od operácie, a preto sú motivovaní držať pacientov v nemocnici dostatočne dlho. Tento bod pomáha ilustrovať, ako veľa vecí v medicíne vyplýva skôr z ekonomických stimulov než z toho, čo je pre pacienta najlepšie.
Priority odbornej prípravy
Táto nová paradigma je predovšetkým výsledkom toho, že mladí lekári (najmä počas praxe) sú školení skôr na vykonávanie protokolov a vyžadovanie konzultácií, než na kritické skúmanie každého prípadu, skúmanie toho, čo im chýba, a snahu kalibrovať svoj liečebný plán na každého pacienta (napr. v minulosti sa lekárska príprava oveľa viac zameriavala na úpravu dávok). Najvýraznejšie je, že lekári sú vyškolení vzdávať sa pacientov a akceptovať nevyhnutnosť mnohých chorôb, hoci v skutočnosti (pri správnom prístupe) je ich možné liečiť.
Na ilustráciu, nedávno mi volal kolega, ktorý sa rozplakal, pretože otca mu prepustili do hospicového centra a začali mu poskytovať paliatívnu starostlivosť, keďže jeho prípad bol terminálny, ale môj kolega bol presvedčený, že je len dehydrovaný a potrebuje soľný roztok. Spýtal som sa: „Veď ste lekár, nemôžete ich presvedčiť, aby mu dali infúziu?“ Odpovedal: „Sestričky to urobia len s povolením hospicového lekára, takže potrebujem pomoc.“ Nakoniec sa nám podarilo nájsť spôsob, ako mu dať infúziu (čo bol veľký rozdiel), ale proces sa oneskoril zhruba o štyri dni.
Pre človeka zvonka sa táto situácia zdá trochu neuveriteľná, ale v skutočnosti odráža súčasnú paradigmu. Preto sa domnievame, že kľúčovým aspektom projektu „Making America Healthy Again“ bude zmena vzdelávania nemocničných lekárov (internistov) v celej Amerike tak, aby vedeli poskytovať pacientom dlhodobú starostlivosť, ktorú potrebujú na to, aby sa uzdravili, a aby sa odstránil tlak na ich rýchle prepustenie z nemocnice a aby mali možnosť samostatne robiť to, čo považujú pre svojich pacientov za najlepšie. Naopak, teraz sa zameriavame na optimalizáciu paliatívnej starostlivosti. Žiaľ, mnohí lekári ani nevedia, že u svojich pacientov zlyhávajú, pretože súčasná odborná príprava je založená na očakávaní, že pobyt v nemocnici by mal byť 3 až 4 dni, a nikdy nežili v období pred týmito nariadeniami, keď bolo možné vidieť výhody dlhšieho pobytu v nemocnici.
Poznámka: prevencia opätovných hospitalizácií (najmä u tých, ktorí sa dostali do špirály zostupu) si často vyžaduje účinnú integračnú lekársku starostlivosť mimo nemocníc (čo je, žiaľ, ďalšia oblasť, v ktorej súčasný zdravotnícky systém lekárov neškolí).
Spolupráca s lekárom v nemocnici
Väčšina jednotlivcov v systéme zdravotnej starostlivosti si uvedomuje, že niektorí lekári dosahujú lepšie výsledky ako iní a že prežitie pacienta do určitej miery závisí od toho, s kým spolupracuje a do ktorej nemocnice ide.
Jednou z najlepších kvantifikácií, ktorú som videl, bol výskumný projekt Pierra Koryho, v ktorom použil elektronické zdravotné záznamy svojej nemocnice na vyhodnotenie všetkých tamojších lekárov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Na jeho základe dokázal objektívne preukázať, že v kvalite starostlivosti, ktorú poskytovali, existovali obrovské rozdiely:
Preto má zmysel optimalizovať, s kým budete po hospitalizácii spolupracovať (napr. tým, že sa ústnym podaním dozviete, do ktorej nemocnice posielať pacientov). Napríklad počas vrcholu COVIDu sme si dali záležať na tom, aby sme zistili, ktoré nemocnice v oblasti mali najlepšie výsledky pre COVID-19, takže v zriedkavých prípadoch, keď sme potrebovali niekoho poslať na JIS, sme vybrali správne miesto.
Poznámka: počas COVID-19 bol obrovský rozdiel v miere prežitia v závislosti od toho, kto spravoval ventilátor pacienta. Nanešťastie, keďže na začiatku bolo ventilovaných veľmi veľa pacientov, mnoho z nich museli riadiť osoby s obmedzenými skúsenosťami s ventilátorom, v dôsledku čoho podľa nás došlo k mnohým zbytočným úmrtiam.
V mnohých prípadoch však nie je oveľa dôležitejšie, s kým pracujete, ale skôr to, ako spolupracujete s nemocničným tímom. V podstate je potrebné nájsť rovnováhu medzi tým, aby zamestnanci nemocnice mali pocit, že oči zvonku skúmajú, čo robia (takže sú pod tlakom, aby poskytovali optimálnu starostlivosť), ale zároveň, aby nepôsobili konfrontačne alebo nevyzývali personál nemocnice (pretože v týchto prípadoch lekári takmer vždy zdvojnásobia to, čo práve robia, a odmietnu spolupracovať s požiadavkou pacienta). Namiesto toho sa snažte o emocionálne spojenie s personálom nemocnice, aby bol zainteresovaný na pomoci pacientovi a mal pocit, že s vami spolupracuje.
Inak povedané, mnohí lekári budú veľmi rozumní, ak ich oslovíte správnym spôsobom (najmä ak dialóg začnete včas), ale ak sa to urobí rozrušenejším alebo konfrontačným spôsobom, často nebudú ochotní zmeniť to, čo robia. Napriek tomu je takmer nemožné prinútiť nemocnice, aby ponúkli také veci, ako je intravenózne podávanie vitamínu C pri sepse, takže ak v tejto veci nechcú ustúpiť, nestojí za to začať boj a ohroziť váš vzťah spolupráce s lekármi.
Napriek tomu sa väčšina z nás zhodne na tom, že najdôležitejšia vec, ktorú môžete urobiť, ak je príbuzný hospitalizovaný, je byť s ním 24 hodín denne ako advokát (čo je jeden z dôvodov, prečo je to také zbabrané, že to počas COVIDu-19 nebolo povolené), a v mojom prípade som si napriek pracovným povinnostiam, ktoré mám, vzal voľno, aby som zabezpečil, že sa budem môcť príbuzných účinne zastávať počas ich pobytu v nemocnici.
Zlepšenie nemocničnej starostlivosti
V priebehu rokov sa vyvinulo množstvo pozoruhodných technológií, ktoré výrazne zlepšujú výsledky nemocničnej starostlivosti, ale z politických dôvodov (napr. snaha o elimináciu konkurencie) sa z našich nemocníc vytratili. Keďže nemocničné výsledky sú oblasťou, v ktorej sa často dá zistiť najväčší a najrýchlejší prínos týchto zabudnutých terapií, už dlho sa domnievam, že ich nemocničné skúšky by boli jedným z najúčinnejších spôsobov pozitívneho zlepšenia medicínskej praxe. Na druhej strane, keď RFK Jr. oznámil svoju kandidatúru, kľúčovým cieľom sa tu stalo postupné predstavenie terapií, ktoré by podľa môjho názoru boli v nemocničnom prostredí najprínosnejšie.
Napríklad tu som predložil presvedčivé argumenty, že ultrafialové ožarovanie krvi by výrazne zlepšilo širokú škálu nemocničných výsledkov, tu som uviedol argumenty, že DMSO by urobil to isté (pre užší súbor stavov), a tu som predložil niektoré dôkazy, že rutinné intravenózne podávanie vitamínu C by mohlo dramaticky znížiť úmrtnosť na sepsu (ktorá je v našich nemocniciach zabijakom číslo jeden).
To sú však len niektoré z možných prístupov, ktoré sa dajú využiť. V záverečnej časti tohto článku (ktorá existuje ako otvorené fórum pre vás, aby ste sa mohli pýtať na všetky témy, na ktoré ste sa chceli opýtať, napríklad na nezodpovedané otázky týkajúce sa DMSO) rozoberiem niektoré prístupy (a ich dávky), o ktorých sa domnievame, že by najviac prospeli hospitalizovaným pacientom, a niekoľko trikov, ktoré sme našli na identifikáciu najlepšej nemocnice a lekára, s ktorým môžete spolupracovať (za predpokladu, že vám nie je k dispozícii odporúčanie z úst do úst).
Výber nemocničnej starostlivosti
Keďže nikdy nemôžete vedieť, kedy budete musieť ísť do nemocnice, je rozumné pokúsiť sa opýtať zdravotníckych pracovníkov vo vašom okolí (napr. zdravotných sestier), ktorú nemocnicu by vám odporučili, a podobne, s ktorými nemocničnými lekármi spolupracovať.
Keďže to často nie je možné, existuje niekoľko ďalších užitočných trikov, ktoré sme za tie roky našli:
Menšie vidiecke nemocnice majú tendenciu poskytovať starostlivosť zameranú na pacienta (a tráviť tam s pacientmi viac času) ako veľké prestížne nemocnice.
Nemocnice majú na svojich webových stránkach širokú škálu transparentnosti. Zvyčajne tie, ktoré sú transparentnejšie, pokiaľ ide o dianie v nemocnici, majú tendenciu poskytovať lepšiu starostlivosť.
Ak zavoláte do nemocnice a požiadate o rozhovor so starším rezidentom (najmä ako lekár), rezident vám často bude ochotný a schopný dať odporúčanie na najlepších lekárov v systéme.
Poznámka: ak nie ste lekár, oplatí sa požiadať priateľa, ktorý je lekárom, aby tento telefonát urobil za vás.
Konvenčné intervencie
Hoci som presvedčený, že tieto integratívne terapie by pri vhodnom použití zachránili milióny životov, existuje aj celý rad jednoduchých zmien, ktoré by tiež mohli hospitalizovaným pacientom výrazne pomôcť.
Domnievame sa napríklad, že narušený zeta potenciál (ktorý vedie k mikrozrážaniu a prekrveniu tekutín v celom tele) je hlavnou príčinou mnohých ochorení a zvyčajne je jedným z najčastejších dôvodov, prečo sú pacienti hospitalizovaní, ich choroba, ktorá ich preklopila do kolapsu zeta potenciálu. V mnohých prípadoch to môže vyriešiť podávanie intravenózneho fyziologického roztoku (ale nie perorálnych tekutín) (najmä ak sú pacienti dehydrovaní – čo je častý prípad hospitalizovaných pacientov), a preto sme zástancami rutinného podávania intravenózneho fyziologického roztoku hospitalizovaným pacientom. Moji kolegovia zistili, že pre priemerného človeka je zvyčajne vhodná dávka približne 80 – 120 ml/h, hoci pri dehydratácii môže byť na odvrátenie kolapsu zeta potenciálu potrebných viac.
Poznámka: Som tiež presvedčený, že ak by lekári boli vyškolení v koncepcii zeta potenciálu (a boli by im k dispozícii testy na jeho hodnotenie), kvalita starostlivosti by sa výrazne zlepšila (pretože by mohli sledovať, ktoré terapie zlepšujú zeta potenciál pacienta, a tiež by vedeli, kedy je pre pacienta potrebná terapia na obnovenie zeta potenciálu).
V mnohých prípadoch je na uzdravenie pacientov potrebná výživa, najmä ak pred príchodom do nemocnice dlhší čas nejedli (čo sa pri týchto typoch ochorení často stáva). Vo väčšine prípadov sú najdôležitejšími chýbajúcimi živinami aminokyseliny a druhými najdôležitejšími sú vitamíny skupiny B.
Na druhej strane sa domnievame, že ak by sa pacientom po prijatí denne alebo každý druhý deň podávali intravenózne aminokyseliny (100 ml až 250 ml denne prípravku, ktorý obsahuje približne 8 až 10% aminokyselín podľa hmotnosti), zachránilo by to veľké množstvo životov a bol by to jeden z najúčinnejších protokolov, ktoré by nemocnice v celej krajine mohli zaviesť.
Žiaľ, väčšina lekární nepodáva intravenóznu výživu (TPN) bez toho, aby obsahovala aj glukózu, soli, tuky a niektoré vitamíny alebo minerálne látky, ale v mnohých prípadoch tieto ďalšie zložky nie sú užitočné. Z tohto dôvodu musíte špeciálne získať aminokyseliny (ktoré sa predávajú ako intravenózny prípravok), a nie zmes TPN, ktorú má zvyčajne väčšina nemocničných lekární.
Pri vitamínoch skupiny B sú dôležité dve skutočnosti. Po prvé, vzhľadom na ich rozpustnosť vo vode sa najlepšie vstrebávajú, ak sa podávajú subkutánne, a nie intramuskulárne. Po druhé, často sú konzervované hliníkom (čo je hrozné pre zeta potenciál), takže si chcete zaobstarať zloženie, ktoré neobsahuje hliník. Pre hospitalizovaných pacientov sú najdôležitejšími injekčne podávanými vitamínmi skupiny B B1 a B12 a v niektorých prípadoch sú potrebné aj B6 alebo folát. Zvyčajne by sa mali podávať dvakrát týždenne.
Poznámka: B1 a B12 môžu často zmierniť neurotoxické účinky anestézie, preto pacientom podávame injekcie B vždy čo najskôr pred operáciou a čo najskôr po jej skončení.
Integratívne intervencie
Existuje celý rad intravenóznych terapií, ktoré možno pacientom podať na výrazné zlepšenie ich zdravotného stavu. Na druhej strane sme presvedčení, že by sa hlboko zlepšili výsledky hospitalizácie, keby každá nemocnica mala integratívnu intravenóznu sestru, ktorá by jednoducho prišla do každej izby a podala pacientom vhodnú intravenóznu terapiu.
Z existujúcich možností sú štyri, ktoré by podľa mňa boli mimoriadne prospešné: DMSO, ultrafialové ožarovanie krvi, ultrafialové ožarovanie krvi v kombinácii s ozónom a intravenózne podávanie vitamínu C.
Poznámka: Ja a moji kolegovia sme videli, že v nemocniciach, kde je včasné intravenózne podávanie vitamínu C štandardom starostlivosti o pacientov so sepsou, pacienti na toto ochorenie zriedkavo zomierajú (čo je opäť tak frustrujúce, že väčšina zdravotníckeho systému nie je ochotná akceptovať tento zákrok).
Keďže používanie intravenózneho vitamínu C pri sepse je pomerne dobre známe, zameriam sa na ostatné.
Ultrafialové ožarovanie krvi: ako som ukázal v predchádzajúcom článku, UVBI môže pomôcť pri takmer každom stave, pre ktorý sú pacienti hospitalizovaní. Pri jeho používaní v nemocničnom prostredí však existuje niekoľko nuáns. Po prvé, pri UVBI sa zvyčajne používajú tri rôzne spektrá UV svetla, z ktorých jedno, UVA, sa zvyčajne používa pri autoimunite. Vo väčšine prípadov (pokiaľ pacient nebol hospitalizovaný pre autoimunitné ochorenie) UVA nepomáha a na ožiarenie krvi je lepšie použiť dve žiarovky UVB a jednu UVC. Po druhé, dávku je potrebné prispôsobiť pacientovi, čo je zvyčajne 20, 30 alebo 40 ml krvi, ktorá sa ožaruje denne (alebo každý druhý deň u citlivých pacientov).
Poznámka: vo väčšine prípadov je vhodných 40 ml.
Ultrafialové ožarovanie krvi plus ozón: silnejšia forma UVBI sa kombinuje s plynným ozónom (ktorý sa primieša do odobratej krvi pred jej prechodom cez UV žiarenie a späť do tela). Existuje značná miera dôkazov pre lekársku ozónovú terapiu pri rôznych závažných stavoch (ktorým sa budem venovať v budúcom článku), ale veľmi stručne povedané, pridaním ozónu k UVBI sa výrazne zvyšuje jej účinnosť proti infekciám a na obnovenie fyziologického zeta potenciálu. Nevýhodou tohto prístupu je, že oxidačný stres, ktorý spôsobuje, môže byť niekedy príliš veľký pre tých najkrehkejších pacientov (zatiaľ čo pri samotnom UVBI na rovnaký problém nenarazíte).
Aj keď sa pri výbere správnej dávky ozónu môže postupovať veľmi jemne, pacienti zvyčajne potrebujú buď 20 ml krvi zmiešanej s 20 ml ozónu pri 20 gama (20/20/20), alebo 30 ml krvi zmiešanej s 30 ml ozónu pri 30 gama (30/30/30), alebo 40 ml krvi zmiešanej so 40 ml ozónu pri 40 gama (40/40/40), pričom 20/20/20 sa podáva najslabším pacientom a 40/40/40 najsilnejším. Gama pre referenciu sa používa na označenie koncentrácie ozónu v zmesi kyslíka s ozónom.
Poznámka: ďalšou populárnou oxidačnou terapiou je oxid chloričitý (známy aj ako MMS). Hoci je táto terapia často celkom užitočná, zistili sme, že ozón a UVBI fungujú lepšie pre hospitalizovaných pacientov.
DMSO: hoci sa dá použiť na mnohé veci (napr. bolesť alebo pooperačné zotavenie), jeho primárna užitočnosť je pri akomkoľvek type cievneho problému a DMSO môže priniesť skutočne pozoruhodné výsledky pri CVA (mŕtvica alebo krvácanie do mozgu), prechodných ischemických príhodách (pseudomŕtvica), prípadoch po srdcovej príhode (napr. po infarkte) alebo pri fibrilácii predsiení. V predchádzajúcom článku, v ktorom som uvádzal výhody intravenózneho DMSO pri týchto stavoch, sa vo výskume, ktorý som citoval, používala oveľa vyššia dávka, než aká je podľa nášho zistenia zvyčajne potrebná na pomoc v týchto prípadoch (3 až 6 ml 100% DMSO zriedeného vo fyziologickom roztoku).
Poznámka: hoci som fanúšikom chelátovania EDTA (napr. pri nižších dávkach je veľmi účinný na obnovenie zeta potenciálu), zvyčajne nie je potrebný pre hospitalizovaných pacientov.
Záver
Situácia v nemocnici bola pre mňa vždy mimoriadne deprimujúca (a z tohto dôvodu som vždy robil všetko pre to, aby som sa im vyhol, keď to nie je absolútne nevyhnutné).
Ak sa Vám tento preklad páčil a viete o niekom, koho by mohol zaujať, s kľudným svedomím ho prepošlite komukoľvek vo svojom zozname spriaznených duší…Na základe korešpondencie, ktorú som dostal za posledné dva týždne (v zákulisí sa toho teraz veľa deje), cítim obrovskú nádej, že niektoré z dlhodobých problémov v našom zdravotníckom systéme bude skutočne možné zmeniť. V tomto článku som uviedol niekoľko jednoduchých vecí, ktoré by podľa nášho názoru mohli byť pre pacientov v nemocnici nesmierne prospešné, a prvýkrát v živote cítim iskierku nádeje, že by sa to všetko mohlo skutočne dať zrealizovať.
Preto dúfam, že môžeme začať vytvárať tlak na to, aby sa niektoré z týchto zabudnutých stránok medicíny dostali do našich nemocníc, a hlboko ďakujem každému z vás za to, že ste mi dali hlas, aby som tieto prístupy obhajoval.
